GeneXpert和Truenat以外的低复杂度分子结核检测技术：世界卫生组织结核病诊断指南更新版解读-世界卫生组织正式对分子结核检测开启预准入（PQ）认证通道

11月13日下午4点在主会场二层的Nusantara会议室召开了主题为“GeneXpert和Truenat以外的低复杂度分子结核检测技术：世界卫生组织结核病诊断指南更新版解读”的专题研讨会，会议由来自遏制结核病伙伴关系全球结核试验室倡议核心组（Global Laboratory Initiative, chair of core group, Stop-TB Partnership）负责人Marguerite Loembe医生主持。Loembe医生指出据《2024年全球结核病报告》数据，目前在分子结核检测作为结核病初始诊断的推广方面任重道远，全球覆盖率仅达48%，较前一年提高了1个百分点。2023年世卫组织为了加速分子检测技术在基层的推广，发布了关于结核病分子快速检测全民覆盖的新标准，以倡导各国规划加大力度改善这类检测的获取途径。同时，今年早些时候，WHO发布了《关于结核病诊断及其耐药检测指南修订的快速通告》（Diagnosis of tuberculosis and detection of drug resistance）用于加速这些低复杂度核酸扩增检测在全球的推广。此外，Loembe医生表示本研讨会还将就这些新检测的世界卫生组织预准（WHO PQ）入评估流程进行简单的介绍。

首先作报告的是前世卫组织结核病诊断部负责人，南非维特瓦特斯兰大学（Witwatersrand University）的Nazil Ismail教授，他就“世界卫生组织结核病诊断指南修订：新的检测技术类别”这个题目进行了讲演。首先他简单介绍了世卫组织指南制定的流程和遵循的GRADE证据评价体系。Ismail教授着重指出为了丰富分子结核检测选项，WHO已经从原来由全球结核病规划项目（WHO GTB）牵头开展证据综述评价并在指南中直接推荐“首创检测技术产品”（first in the class）的路径A（pathway A）转变为建立专门的预准入机制（PQ mechanism）对该类别的其他检测产品进行评价的路径B（pathway B）。前者是为了满足特定的公共卫生需求或新技术创新或现存检测技术出现了新的适应症，对某一类别的检测技术（diagnostic classes）开展综述研究并进行产品推荐，而后者则是基于GTB现成的结核检测类别就单个属于该类别的产品（individual products falling into the pre-existing classes）就其质量、安全性以及诊断性能开展PQ认证评价，其最终的目的是激发结核分子诊断市场活力，为各国NTPs提供更多的选项。目前分子结核检测都可以申请WHO PQ认证。中长期，GTB正在就血液IGRAs检测起草PQ技术指标，远期还将就核酸扩增检测（NAATs）以及在研的新的检测技术类别起草PQ技术指标。Ismail教授详细介绍了近期发布的《关于结核病诊断及其耐药检测指南更新的快速通告》，结核帮公众号已经做了编译，详细情况参考10月18日头条。

第二位讲者是来自伯明翰大学检测评价与证据生成中心的Yemisi Takwoingi教授，她就“世卫组织结核病诊断指南修订：荟萃综述指引政策修订”这个题目进行了讲演，世卫组织全球结核病规划（GTB）委托伯明翰大学就低复杂度全自动（LC-aNAATs）和低复杂度人工核酸扩增检测（LC-mNAATs）开展了荟萃综述，其证据最终被用于近期发布的快速通告。在介绍了综述研究方向确立、目标人群（这里Yemisi教授强调相较过去WHO对于儿童和未成年人的15周岁的年龄界定，本综述以及后面的快速通告采取了10周岁来界定这两个人群）、部署的医疗卫生层级和样本类型、该综述评价的产品类型（在LC-aNAATs类别评价了Xpert Ultra、Truenat，以及SD Biosensor的 STANDARD M10和Bioneer的IRON-qPCR，在人工NAATs类别只评价了Eiken的TB-LAMP）以及研究严格遵循《Cochrane诊断检测准确性荟萃综述指南》给出的相关原则后。

Yesimi教授就检测被接纳进入NAAT类别在灵敏性和特异性方面的三个基本条件进行了介绍（详见上图），即前提条件检测的灵敏性证据至少纳入了50例TB+或耐药结核病确诊患者，特异度证据至少纳入了100例TB-或耐药结核病-病例；附加条件1总的灵敏度的差异范围在±5%以内，总的特异度差异范围在±2%以内；附加条件2总的灵敏度、特异度的置信区间（CI）在95%以内。该综述设定了2个首要终点，即全因死亡和治愈；3个次要终点，即失访患者比例、确诊时间以及启动治疗的时间。最终，只有2项在成年人中开展的关于LC-aNAATs vs 痰涂片镜检的随机对照临床试验（RCTs）被纳入综述。不过上述2项研究都没有就首要研究终点进行分析，而是仅仅关注了确诊时间和启动治疗时间这两个次要终点，这也是为什么该综述给2项RCTs证据评级为中等。

就该综述得出的LC-aNAATs在不同人群和适应症的诊断性能而言，详见上图（只参考了Xpert Ultra和Truenat的数据）

就LC-aNAATs启用不同样本在未成年人、成年人中检测肺外结核的性能而言，详见上图。这里Yesimi教授强调由于只有4项LC-aNAATs检测肺外结核的研究纳入了儿童，这里只能按照成年人的数据来推测这类检测在儿童中诊断肺外结核的性能。就LC-mNAATs在未成年人和成年人中检测肺结核的性能而言，26项研究的18297例受试者中发现了4108例患者，总的灵敏度为84%（95%CI,78-89），特异度高达96%（95%CI,94-97）。同时由于证据信度高，最终WHO在其修订的指南中就该类别检测诊断肺外结核给出了强烈推荐。就该类别检测在HIV+的未成年人、成年人中诊断肺结核的性能而言，8项研究的2991例受试者中发现了460例患者，总的灵敏性为77%（61-88），特异性达96%（85-99），证据信度中等。Yesimi教授指出由于目前在LC-mNAATs在儿童中开展结核检测的数据还非常有限，WHO便没有就这一人群给出建议。最后，她强调儿童和肺外结核是NAATs诊断性能研究两个很有价值的方向。

第三位讲者是来自渥太华大学的Alice Zwerling教授，受WHO GTB委托渥太华大学开展了上述两类NAATs检测诊断结核病及其耐药的PRISMA卫生经济学研究，研究由2项荟萃综述组成，分别评价LC-aNAATs的LC-mNAATs两类检测部署是否具有成本效益。由于在2019年WHO就已经对LC-aNAATs开展过一项卫生经济学综述研究，本研究仅对期间的新证据进行了分析，在2019年-2024年间综述检索到35项相关研究，大部分研究关注GeneXpert MTB/RIF,数量第二多的关注Ultra，只有1项研究关注Truenat。

就该综述得出的LC-aNAATs不同部署情境下的每试成本以及成本效益数据而言，LC-aNAATs检测是具备成本效益的（除了1项在泰国开展的研究，将Xpert对照TB-LAMP，后者展现了更好的成本效益）。尽管数据稀少，但在南非HIV感染人群中开展的研究显示Xpert Ultra+FujiLAM以及LAM+Xpert的平行结核检测策略也是具备成本效益的。Zwerling教授表示价格差异巨大是因为有的研究将人工这类间接成本也计算在内，有的研究则仅计算了耗材、试剂这些直接成本。

接着Zwerling教授介绍了就LC-mNAATs即人工NAATs开展的成本效益综述，整个研究仅仅检索到6篇文献。1篇文献发现在发生了结核典型症状的成年人中，TB-LAMP作为初始结核检测后开展DST比痰涂片镜检后开展DST更具成本效益。1篇文献指出在羁押场所或村镇启用TB-LAMP初筛后开展GeneXpert MTB/RIF开展主动病例筛查比只开展GeneXpert更具成本效益。不过，Zwerling教授强调尽管上述证据都指出TB-LAMP具备成本效益，但并不能保证该技术在规划层面推广时不会造成沉重的预算负担。在开展了上述综述的同时，PRISMA研究还在马拉维和菲律宾评价LC-aNAATs同时检测策略（concurrent testing）的成本效益，即在10周岁以下疑似结核患儿中、疑似结核PWHIV成年人群中、疑似结核10周岁以下儿童PWHIV人群中分别启用三种同时检测策略（LC-aNAATs同时检测呼吸道和粪便样本、LC-aNAATs检测呼吸道样本的同时开展尿LF-LAM以及LC-aNAATs同时检测呼吸道和粪便样本的同时再开展尿LF-LAM），对照均为LC-aNAATs处理呼吸道样本。

结果显示在马拉维的疑似结核病患儿中启用LC-aNAAT同时处理呼吸道和粪便样本的策略是具备成本效益的。

在菲律宾的疑似结核病成年人PLHIV人群中，启用LC-aNAAT处理呼吸道样本的同时开展尿LF-LAM检测的策略也是具备成本效益的。

最后在马拉维的疑似结核病儿童PLHIV人群中，启用LC-aNAATs同时检测呼吸道和粪便样本的同时再开展尿LF-LAM也显示了很高的成本效益。

Zwerling教授特别介绍了他们开展的一项情景分析的结果，即检测目标人群提供合适的呼吸道样本的能力越强，导致检测的增量成本（ICER）越高，也就是说检测的成本效益越低。

第四位讲者是来自世卫组织体外检测评估及预准入认证机构（WHO IVD assessment & PQ team）的Irena Prat女士。WHO自上世纪八十年代就开始积极的开展医疗产品的质量保障和评价工作。WHO在体外诊断领域推广PQ认证的初衷是为了适应突飞猛进的科技革新、不断变化的流行病学特征，推动适合于“去中心化”（decentralized deployment）的快速部署的床边检测技术（PoC），无创检测技术（Non-invasive）以及人工智能和数字医疗技术（AI and digital health）的推广，简化检测确诊流程。WHO PQ项目始于2010年，设置该项目的目的是为了在全球医疗资源拮据地区推广那些安全、便宜、好用且质量过硬的体外诊断产品在像结核病这样的优先疾病领域（priority diseases）的应用。目前已经有114款针对不同优先疾病的IVD产品获得了WHO PQ认证。

IVD PQ在设计阶段就参考了全球主流的质量保障体系，即所谓的值得信赖的体系（trusted QA systems）如ISO、GHTF/IMDRF指南、CLSI指南以及像美国FDA、欧盟EU、澳洲TGA、加拿大HC、日本厚生省以及新加坡劳工与福利部标准等严格监管机构的认证体系（SRA）（如上图）。同时，WHO还参考中低收入国家（LMICs）的特定需求出台了自己的QA指南即TGS和TSS。Prat女士强调，PQ评价针对的是产品的特定型号（product version），而不是系列。

PQ认证主要由三个步骤组成，首先审核产品的相关文档（product dossier，厂家按照WHO要求准备和递交文档）；然后WHO会对该产品开展独立的性能测试（同WHOCC或WHO合作试验室开展），以更为客观的体现该产品的优劣；第三个关键的步骤是生产设施现场核查（manufacturing site inspection），主要关注厂家生产设施的质量管理体系（Quality management systems），主要参考ISO13485体系对整个生产流程和设施进行评估。此外，WHO还会从上述三个步骤的角度开展“产品标识审核”（Labelling review）。通过上述的PQ评价活动，让WHO可以对目标产品及其生产流程、设施从质量、安全性以及检测性能方面有较为全面客观的认识。PQ认证有两种方式，一种是全流程PQ认证（full assessment），另外一种是桥接PQ认证（abridged assessment），即WHO承认上述SRA准入机构（美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、日本、新加坡）开展的产品认证结果，在它们认证的基础上就WHO关注的点（是否适用于LMICs、风险评价、可用性和可行性）开展进一步的评价。获得PQ认证，产品需要成功通过上述三个步骤（任一步骤的不合格都会造成产品无法获得PQ认证，当然厂家可以通过解决问题补充申请再次获取PQ认证，但如果更正所需时间过长也无法获得PQ认证）。对于那些成功完成三个步骤的产品，WHO将会发布一份产品合格公告（public report）概述该产品的性能以及该产品获取PQ的流程，然后该产品将会被加入到WHO预认证的IVD列表中，换言之该产品也正式成为WHO/UN采购的候选产品。同时，WHO还会通过一种“协助准入流程”（Collaborative Regulatory Procedure）机制帮助厂家通过国家级的监管准入（in country regulatory approval）。一旦特定IVD产品获得WHO PQ，厂家有义务就任何对该产品、质量管理体系或生产流程的改动第一时间向WHO报告，此外，这些产品还必须开展上市后的监测的定期报告。

最后就PQ同WHO指南推荐（WHO endorsement）之间的异同关系，Prat女士表示两者是互补关系，WHO技术团队就各类疾病的诊治起草指南，符合指南推荐产品类别的IVD产品需要通过PQ流程评价产品质量、安全性及其性能后，方能进入UN采购的候选清单。同时IVD产品参与PQ需要满足三个条件，首先该产品必须获得WHO GTB的推荐（recommendation）；其次需要证明该IVD产品确实属于WHO指南中推荐的技术类别；最后WHO PQ项目必须包括该IVD技术类别，且专门就该类别产品发布了的PQ技术指标（technical specifications）。

目前的PQ管线中有8款来自5个厂家的结核NAATs检测产品正处于不同的认证阶段，且1款产品即将获得PQ认证。除了目前已经开始运作的结核分枝杆菌及其一二线药物耐药质性NAT检测外，WHO还将就尿液LAM快速结核检测以及NGS起草PQ技术指标。

最后，Prat女士表示WHO将在明年1月20-23日在印尼雅加达威斯汀酒店（Westin Jakarta Hotel）开展专门针对亚洲IVD生产企业的PQ相关座谈会/工作坊，感兴趣的厂家在12月1日前都还可以报名参会（详情参考上图）。

Nazil Ismail教授主持了最后的问答环节，观众就最近的WHO结核诊断指南修订中参考成年人数据给出儿童诊断推荐等问题进行了讨论。笔者认为本会议重点在于WHO就结核病IVD特别是分子NAAT检测开启了PQ认证管道，这对于众多国内创新性诊断企业无疑是一个通过WHO/UN采购渠道出海的良机。目前，国内许多结核分子IVD产品都已经展现出很好的潜质，所缺乏的是扎实的证据基础，在针对诊断性能及其运行特性开展的临床研究，针对其每试成本、增量成本、所挽回的伤残生命年（DALY）以及成本效益方面开展的卫生经济学质性研究方面还有许多潜力可挖。WHO强调他们最关注产品的安全性、质量及其诊断性能，这些都需要扎实的临床和真实世界证据来给予产品科学客观的说服力。

文章转载自公众号：结核帮

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